План финансово-хозяйственной деятельности государственного бюджетного учреждения, находящегося в ведении Министерства обороны Российской Федерации

Приложение к Порядку (п. 3) составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных учреждений, находящихся в ведении Министерства обороны Российской Федерации

форма

                                                   УТВЕРЖДАЮ
________________________________________
(должность лица, утверждающего документ)
________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
"__" _____________ 201_ г.

План финансово-хозяйственной деятельности
на 20__ год

КОДЫ
------------
Форма по КФД ¦          ¦
+----------+
"__" ________ 20__ г.         Дата ¦          ¦
+----------+
¦          ¦
+----------+
¦          ¦
+----------+
Наименование государственного бюджетного                       ¦          ¦
учреждения (подразделения)                             по ОКПО ¦          ¦
+----------+
¦          ¦
+----------+
¦          ¦
+----------+
¦          ¦
+----------+
ИНН/КПП                                                        ¦          ¦
+----------+
Единица измерения: руб.                                по ОКЕИ ¦       383¦
------------
Наименование органа, осуществляющего
функции и полномочия учредителя

Адрес фактического местонахождения
государственного бюджетного
учреждения (подразделения)

I. Сведения о деятельности государственного
бюджетного учреждения

1.1. Цели деятельности государственного бюджетного учреждения
(подразделения):

1.2. Виды деятельности государственного бюджетного учреждения
(подразделения):

1.3. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе:

II. Показатели финансового состояния
учреждения (подразделения)

---------------------------------------------------------------------------
¦                     Наименование показателя                     ¦ Сумма ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦                                1                                ¦   2   ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦1. Нефинансовые активы, всего                                    ¦       ¦
¦из них:                                                          ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  1.1. Общая балансовая стоимость недвижимого государственного   ¦       ¦
¦имущества, всего                                                 ¦       ¦
¦                                                                 ¦       ¦
¦      в том числе:                                               ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  1.1.1. Стоимость имущества, закрепленного собственником        ¦       ¦
¦имущества за государственным бюджетным учреждением               ¦       ¦
¦(подразделением) на праве оперативного управления                ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  1.1.2. Стоимость имущества, приобретенного государственным     ¦       ¦
¦бюджетным учреждением (подразделением) за счет выделенных        ¦       ¦
¦собственником имущества учреждения (подразделения) средств       ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  1.1.3. Стоимость имущества, приобретенного государственным     ¦       ¦
¦бюджетным учреждением (подразделением) за счет доходов,          ¦       ¦
¦полученных от платной и иной приносящей доход деятельности       ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  1.1.4. Остаточная стоимость недвижимого государственного       ¦       ¦
¦имущества                                                        ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  1.2. Общая балансовая стоимость движимого государственного     ¦       ¦
¦имущества, всего                                                 ¦       ¦
¦                                                                 ¦       ¦
¦      в том числе:                                               ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  1.2.1. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого      ¦       ¦
¦имущества                                                        ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  1.2.2. Остаточная стоимость особо ценного движимого имущества  ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦2. Финансовые активы, всего                                      ¦       ¦
¦                                                                 ¦       ¦
¦из них:                                                          ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.1. Дебиторская задолженность по доходам, полученным за счет  ¦       ¦
¦средств федерального бюджета                                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2. Дебиторская задолженность по выданным авансам, полученным ¦       ¦
¦за счет средств федерального бюджета, всего                      ¦       ¦
¦                                                                 ¦       ¦
¦      в том числе по выданным авансам на:                        ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.1. Услуги связи                                            ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.2. Транспортные услуги                                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.3. Коммунальные услуги                                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.4. Услуги по содержанию имущества                          ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.5. Прочие услуги                                           ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.6. Приобретение основных средств                           ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.7. Приобретение нематериальных активов                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.8. Приобретение непроизведенных активов                    ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.9. Приобретение материальных запасов                       ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.2.10. Прочие расходы                                         ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3. Дебиторская задолженность по выданным авансам за счет     ¦       ¦
¦доходов, полученных от платной и иной приносящей доход           ¦       ¦
¦деятельности, всего                                              ¦       ¦
¦                                                                 ¦       ¦
¦      в том числе по выданным авансам на:                        ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.1. Услуги связи                                            ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.2. Транспортные услуги                                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.3. Коммунальные услуги                                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.4. Услуги по содержанию имущества                          ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.5. Прочие услуги                                           ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.6. Приобретение основных средств                           ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.7. Приобретение нематериальных активов                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.8. Приобретение непроизведенных активов                    ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.9. Приобретение материальных запасов                       ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  2.3.10. Прочие расходы                                         ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦3. Обязательства, всего                                          ¦       ¦
¦                                                                 ¦       ¦
¦из них:                                                          ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.1. Просроченная кредиторская задолженность                   ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и   ¦       ¦
¦подрядчиками за счет средств федерального бюджета, всего         ¦       ¦
¦                                                                 ¦       ¦
¦      в том числе по:                                            ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.1. Начислениям на выплаты по оплате труда                  ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.2. Оплате услуг связи                                      ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.3. Оплате транспортных услуг                               ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.4. Оплате коммунальных услуг                               ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.5. Оплате услуг по содержанию имущества                    ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.6. Оплате прочих услуг                                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.7. Приобретению основных средств                           ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.8. Приобретению нематериальных активов                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.9. Приобретению непроизведенных активов                    ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.10. Приобретению материальных запасов                      ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.11. Оплате прочих расходов                                 ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.12. Платежам в бюджет                                      ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.2.13. Прочим расчетам с кредиторами                          ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и   ¦       ¦
¦подрядчиками за счет доходов, полученных от платной и иной       ¦       ¦
¦приносящей доход деятельности, всего                             ¦       ¦
¦                                                                 ¦       ¦
¦      в том числе по:                                            ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.1. Начислениям на выплаты по оплате труда                  ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.2. Оплате услуг связи                                      ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.3. Оплате транспортных услуг                               ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.4. Оплате коммунальных услуг                               ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.5. Оплате услуг по содержанию имущества                    ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.6. Оплате прочих услуг                                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.7. Приобретению основных средств                           ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.8. Приобретению нематериальных активов                     ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.9. Приобретению непроизведенных активов                    ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.10. Приобретению материальных запасов                      ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.11. Оплате прочих расходов                                 ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.12. Платежам в бюджет                                      ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------+-------+
¦  3.3.13. Прочим расчетам с кредиторами                          ¦       ¦
------------------------------------------------------------------+--------

III. Показатели по поступлениям и выплатам
учреждения (подразделения)

---------------------------------------------------------------------------
¦    Наименование    ¦Код по    ¦Статья    ¦Всего¦      В том числе       ¦
¦     показателя     ¦бюджетной ¦сметы     ¦     +------------------------+
¦                    ¦классифи- ¦Минис-    ¦     ¦операции   ¦операции по ¦
¦                    ¦кации     ¦терства   ¦     ¦по лицевым ¦счетам,     ¦
¦                    ¦операции  ¦обороны   ¦     ¦счетам, от-¦открытым,   ¦
¦                    ¦сектора   ¦Российской¦     ¦крытым в   ¦в кредитных ¦
¦                    ¦государст-¦Федерации ¦     ¦органах фе-¦организациях¦
¦                    ¦венного   ¦          ¦     ¦дерального ¦в иностран- ¦
¦                    ¦управления¦          ¦     ¦казначейст-¦ной валюте  ¦
¦                    ¦          ¦          ¦     ¦ва         ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦         1          ¦    2     ¦    3     ¦  4  ¦     5     ¦     6      ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Планируемый       ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
¦остаток средств на  ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦начало планируемого ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦года                ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦Поступления, всего  ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
¦                    ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦в том числе:        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  субсидии на       ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
¦выполнение          ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦государственного    ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦задания             ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  бюджетные         ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦инвестиции          ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  поступления от    ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
¦оказания            ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦государственным     ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦бюджетным           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦учреждением         ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦(подразделением)    ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦услуг (выполнения   ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦работ),             ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦предоставление      ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦которых для         ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦физических и        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦юридических лиц     ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦осуществляется на   ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦платной основе,     ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦всего               ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦     в том числе:   ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  услуга N 1        ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  услуга N 2        ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  поступления от    ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
¦иной приносящей     ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦доход деятельности, ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦всего               ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦  из них:           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  поступления от    ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
¦реализации ценных   ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦бумаг               ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Планируемый       ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
¦остаток средств на  ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦конец планируемого  ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦года                ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦Выплаты, всего      ¦   900    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦в том числе:        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Оплата труда и    ¦   210    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦начисления на       ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦выплаты по оплате   ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦труда, всего        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  из них:           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  заработная плата  ¦   211    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  прочие выплаты    ¦   212    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  начисления на     ¦   213    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦выплаты по оплате   ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦труда               ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Оплата работ,     ¦   220    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦услуг, всего        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦                    ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦  из них:           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  услуги связи      ¦   221    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  транспортные      ¦   222    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦услуги              ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  коммунальные      ¦   223    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦услуги              ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  арендная плата за ¦   224    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦пользование         ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦имуществом          ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  работы, услуги по ¦   225    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦содержанию          ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦имущества           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  прочие работы,    ¦   226    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦услуги              ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Безвозмездные     ¦   240    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦перечисления        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦организациям, всего ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦                    ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦  из них:           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  безвозмездные     ¦   241    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦перечисления        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦государственным и   ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦муниципальным       ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦организациям        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Социальное        ¦   260    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦обеспечение, всего  ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦  из них:           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  пособия по        ¦   262    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦социальной помощи   ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦населению           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  пенсии, пособия,  ¦   263    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦выплачиваемые       ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦организациями       ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦сектора             ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦государственного    ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦управления          ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Прочие расходы    ¦   290    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Поступление       ¦   300    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦нефинансовых        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦активов, всего      ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦                    ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦  из них:           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  увеличение        ¦   310    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦стоимости основных  ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦средств             ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  увеличение        ¦   320    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦стоимости           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦нематериальных      ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦активов             ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  увеличение        ¦   330    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦стоимости           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦непроизводственных  ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦активов             ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  увеличение        ¦   340    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦стоимости           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦материальных запасов¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Поступление       ¦   500    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦финансовых активов, ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦всего               ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦                    ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦  из них:           ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  увеличение        ¦   520    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦стоимости ценных    ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦бумаг, кроме акций  ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦и иных форм участия ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦в капитале          ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  увеличение        ¦   530    ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦стоимости акций и   ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦иных форм участия в ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
¦капитале            ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  Справочно:        ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
+--------------------+----------+----------+-----+-----------+------------+
¦  объем публичных   ¦    X     ¦    X     ¦     ¦           ¦            ¦
¦обязательств, всего ¦          ¦          ¦     ¦           ¦            ¦
---------------------+----------+----------+-----+-----------+-------------

Руководитель государственного
бюджетного учреждения (подразделения)
(уполномоченное лицо)                    __________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

Заместитель руководителя
государственного бюджетного учреждения
(подразделения) по финансовым вопросам   __________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

Главный бухгалтер государственного
бюджетного учреждения (подразделения)    __________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

Исполнитель                              __________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Тел. __________________

"__" ___________ 20__ г.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 06.09.2011 № 1570